La complémentaire santé

La Complémentaire santé est une couverture complétant les remboursements de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Elle permet de réduire les frais restant à charge en cas de dépenses de santé.

Affiliation

En tant que salarié d’un organisme de Sécurité sociale, vous êtes obligatoirement affilié à cette couverture (sauf cas de dispense autorisé) et rattaché à l’un des assureurs suivants :  

• AESIO Mutuelle (+ groupement de mutuelles) 
• Malakoff Humanis 
• AG2R  

Garanties et services

Quel que soit l’assureur, chaque salarié bénéficie des mêmes garanties et niveaux de remboursements dans le respect du tableau des garanties en vigueur, qui respecte le cahier des charges des contrats solidaires et responsables.

Tous les salariés couverts par le régime ont également accès à des services complémentaires :   

• Le réseau de soins de l’assureur : accès à des équipements de qualité à des tarifs négociés avec un reste à charge réduit, notamment en optique et en audiologie.  
• Une consultation médicale à distance : consultation gratuite d’un professionnel de santé à distance pour des pathologies simples, en cas d’indisponibilité ou d’éloignement du médecin traitant et en dehors de toute situation d’urgence. 
• Un deuxième avis médical à distance : consultation à distance par des médecins spécialisés, pour des pathologies lourdes, rares ou invalidantes. 
• Une assistance santé à domicile : accès à des services de proximité en cas de situations de vie particulières (hospitalisation, immobilisation, pathologie lourde, etc.). Ces services sont assurés par IMA.

Pour effectuer une demande d’intervention auprès d’IMA : réalisez votre demande en ligne à partir du site internet dédié ou par téléphone au 05 49 76 66 94.  

Fonds de solidarité 

En cas de dépense de santé particulièrement importante, tout bénéficiaire du régime a la possibilité de solliciter une aide financière exceptionnelle. Cette aide est accordée sur décision de la Commission du Fonds de solidarité, dans le respect des conditions prévues. Le plafond maximal d’aide, dans la limite des frais restant à charge, s’élève à 3 000 €, sur une période glissante de deux ans, à compter de la première demande. Ce plafond est porté à 4 000 € en matière de handicap.

Pour effectuer une demande d’intervention du Fonds de solidarité : retournez complété le formulaire ci-dessous de votre assureur aux coordonnées figurant sur ce dernier, accompagné des pièces justificatives demandées.  

Portabilité des garanties  

Tous les salariés affiliés au régime obligatoire de la complémentaire santé, dont la rupture du contrat de travail (sauf faute lourde) ouvre droit à une indemnisation par l’assurance chômage, bénéficient de la portabilité. Les droits à la complémentaire santé doivent donc avoir été ouverts avant la date de rupture du contrat de travail et les salariés bénéficiant d’une dispense d’adhésion ne sont pas éligibles.  

Cette portabilité permet un maintien des garanties à titre gratuit à compter du lendemain de la date de la rupture du contrat de travail pour une durée égale à celle du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur, sans pouvoir excéder douze mois. 

Elle cesse dans les conditions légalement prévues, notamment à la date de cessation de l’indemnisation par l’assurance chômage ou au terme de la durée de maintien des droits (et au plus tard à la fin du délai de 12 mois suivant la cessation du contrat de travail).  

Pour bénéficier de la portabilité : justifiez auprès de votre assureur de votre prise en charge par le régime de l’assurance chômage et informez le de toute modification de situation (par exemple, en cas de cessation du versement des allocations chômage), lorsque celle-ci intervient au cours de la période de portabilité ou en cas de reprise d’activité. 

Cotisation 

Chaque salarié paye la cotisation correspondant à sa situation, qui est directement prélevée sur son salaire par l’employeur : 

• soit une cotisation « Isolé » en l’absence d’ayant(s) droit à charge ; 
• soit une cotisation « Famille » en présence d’un ou plusieurs ayants droit à charge (comme un conjoint à charge ou des enfants de moins de 27 ans dans les conditions et limites prévues). 

Depuis le 1^er septembre 2024, l’employeur prend en charge 53,2 % du montant de cette cotisation obligatoire (contre 50 % antérieurement).  

Les adhérents à titre facultatif s’acquittent d’une cotisation spécifique, sans participation de l’employeur.

Les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou d'une allocation chômage, qui n'exercent pas d'activité professionnelle (sauf dans le cadre d'un cumul emploi-retraite), et qui, à leur dernier jour d'activité, étaient salariés d'un organisme de sécurité sociale ont la possibilité d’adhérer au régime d’accueil.  

L’ancien salarié adhérent au régime d’accueil bénéficie des mêmes garanties que lorsqu’il était actif auprès du même assureur, en contrepartie d’une cotisation spécifique à laquelle le fonds de solidarité du régime participe (le taux de participation est fixé chaque année par la commission paritaire de pilotage du régime). Sa situation est exclusivement régie par le contrat qui le lie à l’assureur. 

Pour adhérer au régime d’accueil : réalisez une demande auprès de votre assureur dans les 6 mois suivant votre départ de l’organisme ou suivant la fin de la période de portabilité, en lui retournant complété le bulletin d’adhésion disponible auprès de votre service RH ou de votre assureur. 

Les coordonnées de contact figurent sur la notice d’information de votre assureur ainsi que sur votre carte de tiers-payant.  

L’espace client de votre assureur vous permet par ailleurs de consulter les garanties et services couverts dans le cadre du régime, de réaliser un certain nombre de vos démarches en ligne et d’accéder à vos remboursements. 

Le régime de complémentaire santé est piloté par la Commission Paritaire de Pilotage (CPP), notamment au regard des résultats financiers.