La complémentaire santé

L'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) rembourse partiellement les dépenses de santé. Pour couvrir les frais restant à leur charge, les salariés des organismes de Sécurité sociale adhèrent (sauf cas de dispense autorisée) à une complémentaire santé (mutuelle) obligatoire qui complète les remboursements de l’AMO dans les conditions et limites prévues par le régime.

Il existe également un régime d’accueil facultatif pour les anciens salariés. 

Chaque organisme du régime général de Sécurité sociale relève de l’un des trois opérateurs recommandés suivants :

• AESIO Mutuelle, qui agit comme chef de file d’un groupement mutualiste (composé d’AESIO Mutuelle, la MOS, la SOMUPOS, la MPOSS Midi Pyrénées, la CPAMIF et la SMIE) ;
• MALAKOFF HUMANIS ;
• AG2R PREVOYANCE.

Ils assurent la couverture de l’ensemble des salariés et anciens salariés adhérents des organismes du régime général de Sécurité sociale.

Ces assureurs ont été recommandés par accord collectif du 28 juillet 2021, pour une durée de 5 ans (du 01/01/2022 au 31/12/2026), par les partenaires sociaux des trois champs conventionnels (employés et cadres, agents de direction et praticiens conseils) à l’issue d’une procédure de mise en concurrence.

Cartographie des assureurs

Les documents pour les assurés AESIO

Les documents pour les assurés Malakoff Humanis

Les documents pour les assurés AG2R

Le tableau des garanties a été négocié avec les partenaires sociaux  et s’inscrit dans les conditions d’un contrat solidaire et responsable.

Quel que soit l’opérateur qui assure l’organisme, il applique le même tableau des garanties. L’ensemble des salariés et anciens salariés adhérents bénéficient ainsi tous des mêmes prestations.

Le fonds de solidarité

Le fonds de solidarité permet d’attribuer des aides financières exceptionnelles aux salariés et anciens salariés adhérents qui ont dû faire face à des dépenses de santé (médicales ou paramédicales) particulièrement importantes pour eux-mêmes ou leur famille, compte tenu de leurs ressources.

Il existe deux fonds distincts : l’un pour les actifs et l’autre pour les anciens salariés, dotés respectivement de 380 000 € et 200 000 €.

Ces aides sont attribuées sur décision de la Commission du Fonds de solidarité, qui est une commission ad hoc issue de la Commission paritaire de pilotage.

Comment faire une demande d’aide financière ?

Pour effectuer une demande d’intervention du Fonds de solidarité, il faut utiliser le formulaire mis à disposition par son assureur (voir ci-dessous)

Puis, il faut envoyer le formulaire complété, accompagné de l'ensemble des pièces justificatives demandées, à son assureur dont l'adresse est mentionnée sur le formulaire et rappelée ci-après.

La garantie d’assistance santé à domicile

Lorsqu’un adhérent est confronté à des situations de vie particulières, telles qu’une hospitalisation, une pathologie lourde, une maternité ou encore une immobilisation, il peut bénéficier de services de proximité (aide-ménagère, livraison de médicaments, portage de repas, livraison de courses, etc.) dans le respect des conditions et limites prévues. 

IMA, qui est le prestataire en charge de cette garantie, met à disposition un site internet dédié accessible à l’adresse suivante : https://ucanss.ima-sante.com.

   
La demande d’assistance peut être réalisée directement en ligne ou par téléphone au 05 49 76 66 94.

Le réseau de soins de son assureur

Le réseau de soins permet d’accéder à des équipements de qualité à des tarifs négociés, notamment en optique et en audiologie, avec un reste à charge réduit.

En contrepartie de leurs droits à la complémentaire santé, les adhérents doivent s’acquitter d’une cotisation auprès de leur assureur, en fonction de leur situation :

• une cotisation « isolée » en l’absence d’ayant(s) droit à charge ;
• une cotisation « famille » en présence d’un ou plusieurs ayants droit à charge (comme un conjoint à charge ou des enfants de moins de 27 ans dans les conditions et limites prévues).

La cotisation « famille » est en principe le double de la cotisation « isolée ». 

Pour les salariés en activité, la cotisation est à la charge pour moitié de l’employeur et pour moitié du salarié. Elle est prélevée directement sur le salaire par l’employeur. 

Les adhérents à titre facultatif et les anciens salariés s’acquittent d’une cotisation spécifique, sans participation de l’employeur.

Cas particulier : pour les invalides dont le contrat de travail est suspendu, et qui bénéficient du régime à titre facultatif, la cotisation est minorée de 25%.

Les salariés concernés

Tous les salariés en CDD ou CDI, adhérents au régime obligatoire, dont la rupture du contrat de travail (à l’exception des ruptures liées à une faute lourde) ouvre droit à une indemnisation par le régime de l’assurance chômage, bénéficient de la portabilité. Les droits à la complémentaire santé doivent donc avoir été ouverts avant la date de rupture du contrat de travail. 

En effet, le salarié en activité, qui a renoncé au bénéfice des garanties frais de santé du fait d’une dispense d’adhésion, ne pourra pas prétendre à la portabilité. 

Durée de maintien des droits

Le maintien des garanties prend effet le lendemain de la date de la rupture du contrat de travail. La durée du maintien des garanties est égale à la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur.

La portabilité s’apprécie en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois.

Elle cesse dans les conditions légalement prévues, notamment à la date de cessation de l’indemnisation par l’assurance chômage ou au terme de la durée de maintien des droits (et au plus tard à la fin du délai de 12 mois suivant la cessation du contrat de travail). 

Obligations du salarié et de l’employeur

Le salarié

Pour en bénéficier, le salarié doit justifier de sa prise en charge par le régime de l’assurance chômage et informer son organisme assureur de toute modification de sa situation (par exemple, en cas de cessation du versement des allocations chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de portabilité ou en cas de reprise d’activité).

L’employeur

Il a l’obligation d’informer du maintien des droits au régime frais de santé les salariés qui quittent l’entreprise.

Il doit faire mention du maintien des garanties dans le certificat de travail remis au salarié au moment de son départ de l’entreprise.

L’employeur est tenu d’aviser, dans les meilleurs délais, l’assureur de son organisme de la cessation du contrat de travail.

Le financement de la portabilité

L’ancien salarié bénéficie du maintien à titre gratuit de sa couverture frais de santé pendant la période de portabilité, le financement étant assuré par mutualisation. Il n’est donc redevable d’aucune quote-part de cotisation. 

Pour plus d'informations :

Peuvent adhérer au régime d’accueil, les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite, ou d'une allocation chômage, qui n'exercent pas d'activité professionnelle, sauf dans le cadre d'un cumul emploi-retraite, et qui, à leur dernier jour d'activité, étaient salariés d'un organisme de Sécurité sociale.

Pour cela, il convient d’en faire la demande auprès de son assureur dans les 6 mois suivant le départ de l’organisme (ou dans les 6 mois suivant la fin de la période de portabilité), en lui adressant un bulletin d’adhésion dûment complété, qu’il est possible de se procurer auprès du service RH de son organisme ou de son assureur.

L’ancien salarié, qui remplit les conditions pour adhérer au régime d’accueil et qui en fait la demande, bénéficiera des mêmes prestations et garanties que lorsqu’il était actif, moyennant le paiement d’une cotisation spécifique. Sa situation sera alors exclusivement régie par le contrat qui le lie à l’assureur.

A noter qu’il existe un fonds de financement qui a vocation à participer au financement des cotisations des anciens salariés relevant du régime.

Actuellement, le taux de participation à la cotisation des anciens salariés est fixé à 25%. Il est déterminé chaque année par la Commission paritaire de pilotage. 

Quel est son rôle ?

• Parmi ses missions, la Commission paritaire de pilotage du régime Frais de santé établit le cahier des charges d’assurance et de gestion qui comporte les engagements pris par les organismes assureurs, en matière de suivi des comptes et de qualité du service rendu aux salariés et aux anciens salariés.
• Elle réalise dans le respect des conditions réglementaires applicables la procédure de sélection des organismes d’assurance recommandés.
• Elle veille à la bonne application des dispositions du protocole d’accord et intervient en qualité d’arbitre en cas de difficultés.
• Au vu des résultats financiers du régime, la Commission paritaire de pilotage étudie la nécessité d’aménager les cotisations et/ou les prestations du régime applicables au début de l'année suivante.

Quelle est sa composition ?

Conformément aux dispositions de l’article 17 du protocole d’accord du 12 août 2008, la Commission paritaire de pilotage est constituée de 2 collèges :

• L'un composé de deux titulaires par confédération syndicale nationale appelée à la négociation des accords collectifs nationaux de travail conclus dans le champ des conventions collectives du 8 février 1957, 4 avril 2006 et 18 septembre 2018, et d'autant de suppléants.
• L’autre composé d’autant de représentants, désignés par l’Ucanss, parmi lesquels doivent figurer le directeur de chacune des caisses nationales ou son représentant et le directeur de l'Ucanss ou son représentant.

La durée du mandat des membres de la Commission paritaire de pilotage est de 5 ans. Il est renouvelable. La Commission paritaire de pilotage élit en son sein un président et un vice-président qui ne peuvent appartenir au même collège.

Lettres d'information de la CPP :